本文以理論格式回顧兩種婦女應力性尿失禁保守處方：肌力訓練(strength training)與用力前自主收縮技巧( the Knack strategy)。婦女應力性尿失禁之主要原因為骨盆底肌之功能障礙( dysfunction)，當腹內壓增加時，骨盆底肌無法有效收縮以提高尿道壓力及穩定膀胱頸，因而有漏尿情形發生。透過肌力訓練可增加骨盆底肌肌力，有效增加尿道壓進而避免漏尿，根據隨機分配實驗證據顯示，長期高強度訓練後及長期追蹤之療效皆佳。用力前自主收縮技巧可於腹內壓上升時穩定膀胱頸以避免漏尿，著重於骨盆底肌收縮之時機控制，並藉由行為介入，讓病患可以得到立即的症狀改善，隨機分配實驗證據亦顯示，用力前自主收縮技巧的確可在腹內壓上升時降低膀胱頸活動度，並減少漏尿之效果。在臨床上，應合併兩種療法，同時教導應力性尿失禁婦女用力前自主收縮技巧及訓練其骨盆底肌，以期達到骨盆底肌自動收縮之目標。
國際尿失禁協會將尿失禁定義為任何不自主漏尿之行為，而應力性尿失禁則是指在任何出力情況下有不自主漏尿之行為。1目前普遍接受應力性尿失禁之主要問題來自骨盆底肌的功能障礙，因此第一線保守治療為骨盆底肌的訓練。歷史上，最早於六千年前，中國道教即有一種內功包含骨盆底肌的收縮。而英國的物理治療在1920 年代也已出現骨盆底肌縮緊的治療方式。然而，直至1948年始於文獻上正式出現骨盆底肌運動一詞，為當時由Kegel提出的一種運動。2除了訓練骨盆底肌之肌力外，臨床治療師也常教導病人要在腹內壓增加前，例如咳嗽或大笑，先自主收縮骨盆底肌並維持住。此技巧究竟是誰發明的，年代已不可考，但其定義最早則是首見於1998年Ashton-Miller等人之正式文獻上，該學者們將之命名為用力前自主收縮技巧（the Knack strategy）。3
根據人體解剖構造，骨盆底肌是我們全身唯一支撐所有骨盆腔內器官的肌，當它長期處於牽拉狀態或受傷時，支撐功能會變差。在尿禁制的情況下，尿道闊約肌和骨盆底肌可以產生一個有力的收縮將尿道緊閉，使尿液不會漏出來，但當骨盆底肌無法執行有效的收縮來幫忙維持尿道壓力，就可能會有漏尿的情形產生。此外，骨盆底肌收縮時，方向是朝身體的前方以及頭部，所以膀胱頸會往身體的前方及頭部移動，而膀胱與尿道的交角也會比較小，當骨盆底肌無力穩定膀胱頸時，膀胱頸會往身體後側及下方移動，尿道也會比較垂直於地面，因此較容易有漏尿情形產生。
2001 年Miller等學者利用陰部超音波來探討正常人與尿失禁患者間膀胱頸位置的不同，比較年輕健康婦女及患有應力性尿失禁的老年婦女之結果發現，應力性尿失禁患者的膀胱頸位置在休息時皆較向後向下。4 2002 年Moekved等人也對103位懷孕18 週的婦女來探討其骨盆底肌肌力及厚度，這群受試者中有32位患有尿失禁，其餘71位則為正常，利用陰部壓力計測量骨盆底肌肌力結果發現正常受試者之肌力比尿失禁受試者之肌力高（median: 38 vs.
用力前自主收縮技巧 ( the Knack strategy )
理論基礎
本理論之假定為自主的骨盆底肌控制可於身體出力時穩定住膀胱頸以避免漏尿。其中之操作型定義，骨盆底肌是指提肛肌（levator ani muscle）；身體出力是指任何會增加腹內壓的出力行為；而膀胱頸則是指膀胱和尿道的交界點。適用範圍則是針對患有應力性尿失禁之婦女。由此理論衍生之可測試假說包括，使用用力前自主收縮技巧時膀胱頸活動度（vesical neck mobility）會降低，以及使用用力前自主收縮技巧可以改善婦女應力性尿失禁的問題，包括漏尿次數及漏尿量的減少。
證據支持及反對
在支持的證據方面，2001年Peschers等學者找了10位健康女性受試者，讓他們在自主收縮骨盆底肌及放鬆兩種狀態下，利用陰部超音波看膀胱頸在咳嗽時的活動度，結果發現在自主收縮骨盆底肌時，咳嗽導致的膀胱頸下降量會減少（用力前咳嗽8.1±2.9 mm, 用力時咳嗽4.7±2.9 mm, p＜0.05）。10而Miller等學者在2001年找了一群年輕健康婦女及一群患有應力性尿失禁的老年婦女，也讓他們在骨盆底肌放鬆及收縮兩種狀態下，利用陰部超音波測量咳嗽時的膀胱頸位置，結果亦發現在骨盆底肌自主收縮狀態下，膀胱頸的位移量較少。4這些證據都支持了使用用力前自主收縮技巧可以降低膀胱頸活動度的想法。此外，1998年Miller 等學者將27位應力性尿失禁婦女隨機分為兩組，一組教導用力前自主收縮技巧，一組為控制組，經過一週後評估發現，在咳嗽時兩組間漏尿量有73~98%的差異。3此證據則支持了使用用力前自主收縮技巧可以改善婦女應力性尿失禁症狀之想法。
在反對的證據方面，雖然亦無直接證據，但在臨床經驗上，有些患者完全無法做出骨盆底肌的收縮，或有些患者的骨盆底肌則是已被過度牽拉，收縮的力量很微弱，可預期使用此技巧的效益不彰。
臨床應用
在臨床應用上，用力前自主收縮技巧是屬於行為方面的介入，可以當作給患者的第一步自我幫助，經過練習，學會此技巧後，患者可以馬上減輕漏尿的症狀，而不需經過好幾個月的肌力訓練計畫。然而對於一些認知有問題、漏尿問題非常嚴重，平常走路都會漏尿的人、以及需要專注力的運動員可能不適用。
肌力訓練與用力前自主收縮技巧之比較
比較這兩個論點以及其優缺點可發現，用力前自主收縮技巧比較著重在對骨盆底肌收縮時間的控制，是利用行為改變來介入的，而肌力訓練則是著重於肌肉本身的肌力，解釋了為何骨盆底肌長期被牽拉後會有應力性尿失禁的問題發生，並利用肌力訓練計畫來介入。在臨床效果上，用力前自主收縮技巧可以有很立即的防止漏尿效果，優點是可以當作病患自我幫助的第一步驟，肌力訓練則需要較久的時間才會發生療效，但其優點為一旦肌力被建構起來後，臨床療效很好且持久。在條件方面，兩種訓練都需要具有基本的認知能力才能學習此技巧或接受此訓練計畫，但要學習用力前自主收縮技巧，則需要基本的肌力作為條件。在臨床上兩種治療也都有一些限制，用力前自主收縮技巧可能不適用於執行高活動度、需要專注力的女性，而肌力訓練則仍需要附近結締組織的完整性，且沒有考慮其他因素，例如年紀或更年級過後的賀爾蒙問題，也是其限制之一。
結論
綜合以上兩種治療的優缺點，在臨床上應該教導應力性尿失禁婦女用力前自主收縮技巧，讓他們有立即的症狀改善，並同時訓練其骨盆底肌肌力，以建構基本的肌肉功能，以期最終達到一個骨盆底肌可不經由意識自主收縮的情形來避免漏尿。
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